Вихідний № _________ від ___/_________/20__ року

ДЕРЖАВНА СЛУЖБА ГЕОЛОГІЇ ТА НАДР УКРАЇНИ

ЗАЯВА ЩОДО НОМІНУВАННЯ ДІЛЯНКИ НАДР ДЛЯ ВИСТАВЛЕННЯ НА АУКЦІОН

Повне найменування суб’єкта господарювання
просить виставити на аукціон шляхом проведення електронних торгів спеціальний дозвіл на користування надрами (відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 23.09.2020 № 993)
Вид користування надрами:
Корисна копалина: (згідно з постановою КМУ від 12.12.1994 № 827)
Назва ділянки надр:
Місцезнаходження:	Область:	Район:
Прив’язка на місцевості:
Строк дії спецдозволу:
Географічні координати ділянки надр (водозабірних споруд – для підземних вод) в системі WGS 84 з точністю не менше однієї десятої секунди
№ точки / водозабірної споруди	ПнШ	СхД
град	мін	сек	град	мін	сек
Ділянка № , назва (за наявності)
Заявник:
ФОП:	Прізвище:	Ім’я:
По батькові:	РНОКПП:
Паспорт:
Місце проживання:
Поштова адреса:
Юридична особа:	Найменування:
ЄДРПОУ:
Адреса юридична:
Адреса поштова:
Інформація для зв’язку	Телефон:	E-mail:
☐ Підтверджую відсутність у складі учасників, засновників, кінцевих бенефіціарних власників підсанкційних суб’єктів.
Додатки: опис документів, що додаються до справи:
№	Назва документу:
Даю згоду на розкриття змісту геологічної інформації, що створена (придбана) за власні кошти
Уповноважена особа:	П.І.Б.
Посада:
Виконавець:	П.І.Б.
РНОКПП: