Вихідний № _________ від ___/_________/20__ року

ДЕРЖАВНА СЛУЖБА ГЕОЛОГІЇ ТА НАДР УКРАЇНИ

ЗАЯВА НА ВНЕСЕННЯ ЗМІН ДО УГОДИ ПРО УМОВИ КОРИСТУВАННЯ НАДРАМИ

Повне найменування суб’єкта господарювання
просить внести зміни до Угоди про умови користування надрами
Наявна Угода:	Дата:	№:
Наявний спецдозвіл	Дата:	№:
Вид користування надрами:
Корисна копалина: (згідно з постановою КМУ від 12.12.1994 № 827)
Назва ділянки надр:
Місцезнаходження:	Область:	Район:
Прив’язка на місцевості:
Строк дії спецдозволу:
Підстава внесення змін до Угоди про умови користування надрами (згідно з пунктом 17 Порядку, затвердженого постановою КМУ від 30.05.2011 № 615)
Заявник:
ФОП:	Прізвище:	Ім’я:
По батькові:	РНОКПП:
Паспорт:
Місце проживання:
Поштова адреса:
Юридична особа:	Найменування:
ЄДРПОУ:
Адреса юридична:
Адреса поштова:
Інформація для зв’язку	Телефон:	E-mail:
Відомості про кінцевого бенефіціарного власника юридичної особи
Прізвище:
Ім’я:
По батькові (за наявності):
РНОКПП (за наявності):	Дата народження:	дд	/	мм	/	рррр
Країна громадянства:	Паспортні дані:
Місце проживання:	Країна:
Індекс:	Область:
Район:
Тип (місто, селище міського типу чи село) та назва населеного пункту:
Назва району в населеному пункті:
Назва іменованого об'єкта (за наявності):
Тип (площа, вулиця, провулок тощо) та назва площі, вулиці, провулку тощо:
Номер будинку:	Номер корпусу:
Тип приміщення:	Номер приміщення:
Характер та міра (рівень, ступінь, частка) бенефіціарного володіння (вигоди, інтересу, впливу):
Рівень/ступінь	відсоток частки статутного (складеного) капіталу (пайового фонду) чи відсоток права голосу
☐ Прямий вирішальний вплив (контроль)
☐ Непрямий вирішальний вплив (контроль)
або інший характер та міра впливу:
або обґрунтована причина його (їх) відсутності:
Додатки: опис документів, що додаються до справи:
№	Назва документу:
Даю згоду на розкриття змісту геологічної інформації, що створена (придбана) за власні кошти
Уповноважена особа:	П.І.Б.
Посада:
Виконавець:	П.І.Б.
РНОКПП: