Вихідний № ______ від __/_______/20__ року

ДЕРЖАВНА СЛУЖБА ГЕОЛОГІЇ ТА НАДР УКРАЇНИ

ЗАЯВА НА ВНЕСЕННЯ ЗМІН ТА/АБО ПЕРЕОФОРМЛЕННЯ ТА/АБО ПРОДОВЖЕННЯ СТРОКУ ДІЇ СПЕЦІАЛЬНОГО ДОЗВОЛУ НА КОРИСТУВАННЯ НАДРАМИ

Повне найменування суб’єкта господарювання
Просить:
☐ внести зміни до спецдозволу (підпункт пункту 17 Порядку, затвердженого постановою КМУ від 30.05.2011 № 615)
☐ підпункт 1	☐ підпункт 2	☐ підпункт 3	☐ підпункт 4	☐ підпункт 5	☐ підпункт 6	☐ підпункт 7	☐ підпункт 8
☐ переоформити спецдозвіл (підпункт пункту 16 Порядку, затвердженого постановою КМУ від 30.05.2011 № 615)
☐ підпункт 1	☐ підпункт 2	☐ підпункт 3
☐ продовжити строк дії спецдозволу (згідно з пунктом 14 Порядку, затвердженого постановою КМУ від 30.05.2011 № 615)
На:
Причина:
Наявний спецдозвіл:	Дата:	№:	Строк дії:
Вид користування надрами:
Корисна копалина: (згідно з постановою КМУ від 12.12.1994 № 827)
Назва ділянки надр:
Місцезнаходження:	Область:	Район:
Прив’язка на місцевості:
Географічні координати ділянки надр (водозабірних споруд – для підземних вод) в системі WGS 84 з точністю не менше однієї десятої секунди
№ точки / водозабірної споруди	ПнШ	СхД
град	мін	сек	град	мін	сек
Ділянка № , назва (за наявності)
Заявник:
ФОП:	Прізвище:	Ім’я:
По батькові:	РНОКПП:
Паспорт:
Місце проживання:
Поштова адреса:
Юридична особа:	Найменування:
ЄДРПОУ:
Адреса юридична:
Адреса поштова:
Інформація для зв’язку	Телефон:	E-mail:
Відомості про кінцевого бенефіціарного власника юридичної особи
Прізвище:
Ім’я:
По батькові (за наявності):
РНОКПП (за наявності):	Дата народження:	дд	/	мм	/	рррр
Країна громадянства:	Паспортні дані:
Місце проживання:	Країна:
Індекс:	Область:
Район:
Тип (місто, селище міського типу чи село) та назва населеного пункту:
Назва району в населеному пункті:
Назва іменованого об'єкта (за наявності):
Тип (площа, вулиця, провулок тощо) та назва площі, вулиці, провулку тощо:
Номер будинку:	Номер корпусу:
Тип приміщення:	Номер приміщення:
Характер та міра (рівень, ступінь, частка) бенефіціарного володіння (вигоди, інтересу, впливу):
Рівень/ступінь	відсоток частки статутного (складеного) капіталу (пайового фонду) чи відсоток права голосу
☐ Прямий вирішальний вплив (контроль)
☐ Непрямий вирішальний вплив (контроль)
або інший характер та міра впливу:
або обґрунтована причина його (їх) відсутності:
Додатки: опис документів, що додаються до справи:
№	Назва документу:
Даю згоду на розкриття змісту геологічної інформації, що створена (придбана) за власні кошти
Уповноважена особа:	П.І.Б.
Посада:
Виконавець:	П.І.Б.
РНОКПП: